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お申し込み規約(約款)に同意の上の申し込みとなりますので、必ず当社の約款をお読み下さい。

【お客様ご本人について】

必須 お名前
必須 フリガナ
必須 英文氏名(パスポート通りに記入して下さい。)
必須 性別
男性女性
必須 生年月日
必須 国籍
必須 携帯電話番号
 自宅電話番号
必須 メールアドレス
必須 ご職業
必須 ご住所
必須 パスポート番号(旅券番号)
必須 パスポートの有効期限
必須 現在の英語レベル
全く英語がわからない中学生英語レベル観光英語は可能日常会話レベル専門的な英会話が可能
必須 何かのアレルギーはございますか?
いいえはい
 「はい」とお答えの方は具体的にご記入願います。
必須 現在または過去において、呼吸器性疾患、精神神経性疾患、及び心臓病などの重病にかかり、医師の治療または投薬を受けたことがありますか?
いいえはい
 「はい」とお答えの方は具体的にご記入願います。

【緊急連絡先について】

必須 緊急連絡先氏名
必須 緊急連絡先氏名フリガナ
必須 緊急連絡先続柄
必須 緊急連絡先電話番号
必須 緊急連絡先ご住所

【お申し込みの学校・留学期間について】

必須 お申し込みの学校名
必須 ご希望のコース
必須 ご希望の部屋タイプ
必須 ご希望の入学日
必須 留学予定期間
 質問したいことや特筆事項などございましたらご記入下さい。

必須 申し込み規約(約款)に同意しますか?

同意します。

申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約と同意書の同意及び、許可が必要です。
親または保護者が確認の上、お申込みください。

 

*入力して頂いたお客様の情報は、お客様の承諾を得ない限り第三者に提供することは一切ございません。

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